FORMULIR PENDAFTARAN

Setelah anda membaca cara bergabung, silahkan mengisi formulir pendaftaran berikut ini secara lengkap

FORMULIR PENDAFTARAN
User ID	* untuk alamat URL website anda max 15 karakter tanpa spasi
Password	* untuk login ke member area dan aktivitas keanggotan max. 15 karakter
Email	* gunakan email aktif anda
Nama Depan	* sesuai dengan nama depan anda
Nama Belakang	* sesuai dengan nama belakang anda
No. Handphone	* untuk aktivitas transaksi pulsa, konfirmasi dan menerima bonus pulsa
No. Telepon	gunakan kode area contoh : (012) 3456789
Tanggal Lahir	- tgl - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - bln - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 - thn - 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 format dd/mm/yyyy contoh : 31/05/1987
Alamat Lengkap	* tempat tinggal anda
Kota	* kota tempat tinggal anda
Propinsi	Bali Banten Bengkulu DI Yogyakarta DKI Jakarta Gorontalo Jambi Jawa Barat Jawa Tengah Jawa Timur Kalimantan Barat Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah Kalimantan Timur Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Lampung Maluku Maluku Utara Nanggroe Aceh Darussalam Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Papua Papua Barat Riau Sulawesi Barat Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sumatera Utara Sumatera Barat Sumatera Selatan Sulawesi Utara - Luar Indonesia - * propinsi tempat tinggal anda
Data Bank	isi lengkap karena untuk menerima bonus anda contoh : BCA Cab. Sudirman Surabaya No.Rek. 123456789 a/n ANDI RUSADI
Keanggotaan	Gold 1 HU ( Rp. 175.000,- ) Gold 3 HU ( Rp. 525.000,- ) Gold 7 HU ( Rp. 1.225.000,- ) Gold 15 HU ( Rp. 2.625.000,- ) Silver * jenis keanggotaan yang anda inginkan
Deposit Awal	25.000 50.000 75.000 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 250.000 275.000 300.000 325.000 350.000 375.000 400.000 425.000 450.000 475.000 500.000 - * deposit awal yang anda inginkan dan ditransfer sesaat setelah aktif
Staterpack Ekslusif	Tidak Ya * Rp.50.000,- berisi 3 Buku, Flip Chart dan DVD (Jika satuan senilai Rp.85.000,-)
Pengiriman	Pulau Jawa Luar Pulau Jawa * sesuai dengan posisi alamat pengiriman anda
Pesan Singkat	isi apabila ada
* Wajib diisi, bagian lain yang mungkin anda lupa dapat dikosongkan terlebih dahulu, bisa anda lengkapi dalam member area
Saya setuju bahwa saya mendaftar dengan keanggotaan Gold / Silver ini atas kesadaran dan kemauan sendiri tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan bertanggung jawab sepenuhnya atas apa yang saya lakukan dalam hubungannya dengan keanggotaan ini, serta saya sanggup mentaati seluruh peraturan dalam keanggotaan. Jika YA, KIRIM DATA DIRI ANDA KE 08817721384